Anmeldung Probetraining und Gesundheitsfragebogen

Ohne Gesundheitsfragebogen kann der Coach die Schwerpunkte nicht setzen, deswegen ist bei uns das Ausfüllen eines solchen Pflicht. Alle Felder mit einem * sind Pflichtfelder.

Personendaten

Mitglied oder nicht Mitglied bitte auswählen*? (Pflichtfeld)
---JaNein

Gesundheitsfragebogen

Persönliche Fitness

Treibst du regelmässig Sport?

---noch nicht1x pro Woche2x-3x pro Wochemehr als 3x pro Woche

Wie beurteilst du deine persönliche Fitness?

---schlechtgenügendmittelgutsehr gut

Gesundheitsfragen

Bist du in ärztlicher Behandlung?

janein
Wenn ja, was für Behandlungen?

Nimmst du zurzeit Medikamente ein?

janein
Wenn ja welche?

Leidest du an Problemen der Atemwege (Asthma, chronische Bronchitis etc)?

janein
Wenn ja welche?

Hat dir jemals ein Arzt gesagt, du hättest "etwas am Herzen" und hat Bewegung und Sport nur unter medizinischer, ärztlicher Kontrolle empfohlen?

janein
Wenn ja welche?

Hattest du jemals Brustschmerzen oder Herzrhytmusstörungen mit und ohne körperliche Belastung?

janein
Wenn ja welche?

Hast du schon das Bewustsein verloren oder bist wegen Schwindel gestürzt?

janein
Wenn ja welche?

Hat dir jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder Herzprobleme verschrieben?

janein

Hast du Allergien?

janein
Wenn ja welche?

Hast du Probleme an Gelenken, Knochen und/oder Muskeln, die sich unter körperlicher Aktivität verschlechtern könnten?

janein
Wenn ja welche?

Risikofaktor

Zuckerkrank

janein

Zu hohe Blutfette (Cholesterin)

janein

Zu hoher Blutdruck

janein

Rauchst du?

janein

Wie oft trinkst du Alkohol pro Woche (0.2l = 1 Einheit)

---nie1-3 Einh.4-6 Einh.7-9 Einh.mehr

Bist du stark übergewichtig?

janein

Work-Life-Balance

Leidest du unter Stress (durch Arbeit/Familie/Krankheit etc., 1=kein Stress / 6=sehr viel Stress)?

---123456

Wie beurteilst du deine persönliche Ernährungsweise? (1=sehr gesund / 6=sehr ungesund)

---123456

Hast du Mühe ein- oder durchzuschlafen?

janein

Kannst du trotzdem ohne zusätzliche Risiken trainieren?

janein

Mit dem Versenden dieses Gesundheitsfragebogens bestätige ich die Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Weiterhin verpflichte ich mich, Veränderungen bezüglich meines Gesundheitszustandes unaufgefordert bekannt zu geben. Die Angaben, Antworten, Informationen werden ausschliesslich für die Dienstleistung von Core Strength Fitness GmbH verwendet. Core Strength Fitness GmbH bewahrt Stillschweigen und gibt die Informationen nicht an Dritte heraus.